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廣州市海珠區“11·13”高處墜落一般事故調查報告

發布時間:2019-06-12 15:23:00 閱讀數:- 來源:海珠區政府 字體:[大] [中] [小]

  

  根據蔣東兵家屬投訴查實,2018年11月13日13時45分許,海珠區新滘中路583號嶺南創意園F棟105裝修工程現場發生一起作業工人隨被拆除飄臺墜落至地面的高處墜落事故。事發后,傷者被送往中國人民解放軍第四二一醫院救治。經醫院診斷:傷者蔣東兵,創傷性特重型顱腦損傷,1.腦疝形成;2.雙側額部、左顳部硬膜下出血;3.創傷性蛛網膜下腔出血;4.蝶骨、枕骨骨折;5.后枕部頭頭皮裂傷。根據《事故傷害損失工作日標準GB/T15499—1995》的相關標準,事故造成蔣東兵損失工作日超過170日,此事故屬于重傷事故。

  事故發生后,依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規定,經海珠區人民政府授權,區安全監管局組織成立海珠區人民政府“11·13”事故調查組,成員由區安全監管局(現區應急管理局)、區住建水務局(現區住建局)、區人社局、區公安分局、區紀委監委、區總工會以及華洲街道辦事處派員組成,并邀請區檢察院參加。

  事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則,依據對事故現場的核查、事故當事人的問詢取證和有關原始資料的調查分析,查明了事故基本情況和事故原因,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位和責任人的處理建議,以及事故防范和整改措施?,F將相關情況報告如下:

  一、事故基本情況

  (一)事故發生經過

  2018年11月7日,傷者蔣東兵受曾世軍聘請,到達海珠區新滘中路583號嶺南創意園F棟105裝修工程施工現場。2018年11月13日中午,曾世軍安排蔣東兵繼續拆除F棟105門口上方飄臺,隨后外出購買物料。當日13時45分許,蔣東兵獨自一人站在飄臺上用沖擊鉆拆除飄臺時,隨飄臺墜落至地面,墜落高度約4.1米。

  (二)事故應急處置和救援情況

  事故發生后,正在園區內作業的廣州市采德置業有限公司(嶺南創意園物業管理公司)工人聽到響聲后迅速趕到事故現場,扶起傷者,看到傷者醒后喂其水喝,同時迅速撥打120,通知施工負責人。傷者被送至中國人民解放軍第四二一醫院救治,經診斷,傷者為創傷性特重型顱腦損傷,1.腦疝形成;2.雙側額部、左顳部硬膜下出血;3.創傷性蛛網膜下腔出血;4.蝶骨、枕骨骨折;5.后枕部頭頭皮裂傷。截至2019年4月9日,傷者仍在治療中。

  (三)事發工程的基本情況

  事發裝修工程項目位于海珠區新滘中路583號嶺南創意園F棟105,面積約1073平方米,該場所由張勝君向廣東裕景置業有限公司(即嶺南創意園的物業所有人)承租,作為廣州克倫寶木業有限公司的加盟店,暫時還未注冊營業執照。2018年9月,張勝君與廣州克倫寶木業有限公司簽訂了《“英派整木定制”品牌加盟合同》,由廣州克倫寶木業有限公司特許張勝君自負盈虧在海珠區開設“英派整木定制”品牌專營店,有效期兩年,并一次性支付品牌使用費壹萬元。作為加盟店,由廣州克倫寶木業有限公司統一設計裝飾樣式,由張勝君出資基礎裝修費用。

  張勝君將該裝飾工程項目發包給廣州市尚居展示裝飾有限公司(法定代表人:曾世軍),未簽訂發包合同,口頭約定由廣州市尚居展示裝飾有限公司包工包料,負責裝修嶺南創意園F棟105,包括水電、門窗、地磚、吊頂等。廣州市尚居展示裝飾有限公司出具了報價單,報價單寫了每項內容的每平米單價,等施工結束后,根據施工面積核算施工總價,總價約70萬元。

  張勝君與嶺南創意園物業管理方廣州市采德置業有限公司簽訂了《物業管理服務協議》,約定必須在裝修施工前將方案、圖紙承諾文件等報送廣州市采德置業有限公司,并取得有關部門審批,審批同意后方可實施。在該項目開工前,曾世軍代表張勝君填寫了《裝修申請表》,簽署了《嶺南創意園裝修施工現場安全管理規定》,并向園區管理方備案了施工圖紙、施工人員身份證復印件等材料。

  (四)善后工作

  事故發生后,在區委、區政府的領導下,相關部門全力做好善后處置工作。截至2019年4月9日,傷者蔣東兵已轉至普通病房,仍在治療中。

  (五)相關單位及個人情況

  1. 廣州市尚居展示裝飾有限公司

  法定代表人:曾世軍

        型:有限責任公司(自然人獨資)

        所:廣州市白云區鐘落潭鎮長鐘路39號

  經營范圍:建筑裝飾和其他建筑業。

  2.張勝君,男,37歲,浙江人,承租海珠區新滘中路583號嶺南創意園F棟105場所,將裝飾工程項目發包給廣州市尚居展示裝飾有限公司(法定代表人:曾世軍)。

  3. 廣州市采德置業有限公司

  法定代表人:梁景豪

     型:有限責任公司(臺港澳法人獨資)

     所:廣州市海珠區新滘中路583號自編007

  經營范圍:物業管理。   

  4.蔣東兵(傷者),男,44歲,湖南人,在事故中受傷,根據《事故傷害損失工作日標準GB/T15499—1995》的相關標準,事故造成蔣東兵損失工作日超過170日,傷害程度為重傷。

  二、事故原因和事故性質   

  (一)事故直接原因

  工人違反安全管理規定,未按要求正確佩戴勞動防護用品。

  蔣東兵在拆除飄臺作業過程中,未佩戴安全帶、未正確佩戴安全帽等勞動防護用品,作業不符合安全操作規范,導致其隨斷開的飄臺墜落至地面,同時頭部未得到有效保護而重型顱腦損傷。

  (二)事故間接原因

  1.安全教育不到位

  廣州市尚居展示裝飾有限公司未落實對工人的安全教育和技術交底,導致工人缺乏對作業現場危險性的認識和自我保護的意識,違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款的規定。

      2.安全投入不足

      廣州市尚居展示裝飾有限公司未為從業人員提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品,違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十二條的規定。

  3.安全生產責任制度不落實,安全管理不到位。

  廣州市尚居展示裝飾有限公司未設置安全生產管理機構或專職安全生產管理人員對施工現場進行監督檢查,無施工方案,無安全技術措施,導致施工現場安全管理缺失。

  4.無施工資質違規施工

  根據《中華人民共和國建筑法》和《建筑業企業資質管理規定》的規定,建筑業企業必須取得資質證書后,方可在資質許可的范圍內從事建筑施工活動。對照《建筑業企業資質標準》(建市〔2014〕159號),建筑裝修裝飾工程專業承包需取得一級或二級資質,廣州市尚居展示裝飾有限公司無承攬此項業務的相關資質。

  5.未取得施工許可證違規建設

  根據《建筑工程施工許可管理辦法》(建設部令第18號)第二條要求,“工程投資額在30萬元以上且建筑面積在300平方米以上的建筑工程,必須申請辦理施工許可證”。嶺南創意園F幢105裝修工程,投資金額約70萬元,裝修施工面積約1000平方米,按規定必須辦理裝修工程施工許可證,經核實此項裝修工程未在區住建局辦理過裝修工程施工許可證。

  6.物業管理方監管流于形式

  按照張勝君與嶺南創意園物業管理方廣州市采德置業有限公司簽訂的《物業管理服務協議》以及《嶺南創意園物業管理規定》,張勝君必須在裝修施工前將方案、圖紙、承諾文件等報送廣州市采德置業有限公司,并取得有關部門審批,審批同意后方可實施。項目開工前,曾世軍代張勝君所填寫的《裝修申請表》中“施工隊單位名稱”“客戶姓名”等均填寫錯誤,備案的材料中亦無《施工許可證》等部門審批材料。物業管理方廣州市采德置業有限公司對該項目的備案管理明顯流于形式,對其“無證施工”行為未能制止或向政府部門上報。此外,對巡查中發現施工單位多次存在的“勞保用品佩戴不規范”等問題,未能緊抓不放、徹底整改,未能真正消除事故隱患。

  (三)事故性質認定

  經調查認定,這是一起違法建設、違法施工、安全生產主體責任不落實、安全管理和安全教育缺失、安全投入不足以及無安全防護措施等因素造成的生產安全責任事故。

  三、責任的認定以及對責任者的處理建議

  根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規的規定,本著實事求是、尊重科學和“四不放過”的原則,對事故責任單位和責任人提出如下處理意見:

  (一)廣州市尚居展示裝飾有限公司

  廣州市尚居展示裝飾有限公司作為該項目施工單位,未取得施工資質違法承攬工程,違反了《中華人民共和國建筑法》第十三條的規定;未為從業人員提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品,違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十二條的規定; 未落實對工人的安全教育和技術交底,導致工人缺乏對作業現場危險性的認識和自我保護的意識,違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款的規定;未設置安全生產管理機構或專職安全生產管理人員對施工現場進行監督檢查,無施工方案,無安全技術措施,導致施工現場安全管理缺失,違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第款的規定,對事故發生負有主要責任。根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等規定,建議由海珠區應急管理局對其依法查處。

  (二)張勝君

  作為該項目建設方,在裝飾工程開工前未按規定申請領取施工許可證,違反了《中華人民共和國建筑法》第七條的規定;將工程發包給不具備施工資質的廣州市尚居展示裝飾有限公司,違反了《中華人民共和國建筑法》第二十二條的規定;未與廣州市尚居展示裝飾有限公司簽訂書面的施工合同,未簽訂安全管理協議,違反了《中華人民共和國建筑法》第十五條的規定,對事故發生負有重要責任。根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等規定,建議由海珠區應急管理局對其依法查處。

  (三)廣州市采德置業有限公司

  作為嶺南創意園物業所有人廣東裕景置業有限公司指定的物業管理方,履行園區管理服務職責。在本施工項目中,對承租單位的安全生產工作管理不到位,對承租單位檢查現的安全問題未能及時督促整改,違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定,對事故發生負有一定的責任。根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等規定,建議由海珠區應急管理局對其依法查處。

     (四)蔣東兵

  作為作業工人,安全意識淡薄,在完全不具備安全條件的情況下站在高處進行作業,違規作業,對本起事故負直接責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條規定,鑒于其本人已重傷,建議不再追究其責任。

  四、事故防范和整改措施

  根據生產安全事故“四不放過”原則,為吸取本次事故的深刻教訓,防止同類事故的發生。結合本次事故的實際情況,特提出以下意見:

  (一)落實企業安全生產主體責任。廣州市尚居展示裝飾有限公司應加強生產經營項目管理,建立健全生產安全事故隱患排查治理制度,深入開展事故隱患排查治理工作。廣州市采德置業有限公司嚴格落實安全生產責任制和安全管理制度,加強對園區內裝飾工程的施工單位資質審核,加強對施工過程的管理,督促施工單位做好安全生產工作。

  (二)強化安全生產教育。廣州市尚居展示裝飾有限公司應加強對從業人員的安全生產教育和培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產方面的權利和義務。

  (三)加強現場管理。廣州市尚居展示裝飾有限公司應做好現場安全監管工作,監督從業人員做好安全防護措施,禁止違規操作和冒險作業,深刻吸取事故的教訓,防止類似事故發生。

  (四)嚴格落實屬地責任,督促相關施工企業落實主體責任。由華洲街道辦事處牽頭,區住建局、區城管局等專業建設行業主管部門參與,加強對轄內臨小工程的安全教育、安全培訓、安全管理,特別是要求建設方、施工方、物業管理方等單位嚴格遵守法律法規要求,嚴格履行圖紙審核、質量安全監督、工程備案等手續。各行業主管部門要加強現場監督檢查,對發現的問題和隱患,責令企業及時整改,重大隱患排除前或在排除過程中無法保證安全的,一律責令停工。

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